La chirurgie bariatrique – dérivation gastrique (bypass gastrique) ou gastrectomie en manchon (sleeve) – a acquis une place de choix dans la prise en charge de l’obésité extrême ou de l’obésité sévère directement associée à des complications liées à la surcharge pondérale, après échec des mesures hygiéno-diététiques. Si des succès remarquables ont été enregistrés en termes de perte pondérale, rapide et soutenue, et d’amélioration des comorbidités (dont le diabète de type 2), des manifestations indésirables ne sont pas rares. Certaines sont bien connues, comme les troubles digestifs ou encore les états de carence nutritionnelle. D’autres le sont moins, mais ont émergé dans la littérature au cours des dernières années. Il s’agit de troubles addictifs liés à l’usage de substances (TUS). Le mieux documenté est une consommation inappropriée et excessive d’alcool, mais d’autres TUS ont été décrits, concernant le cannabis, la cocaïne et les opioïdes. Le mécanisme proposé est l’hypothèse d’un transfert du mécanisme de récompense de la nourriture dont les patients opérés sont ou se sentent privés vers d’autres alternatives, dont l’alcool (1).
Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (ARGLP-1), en particulier le sémaglutide, et les agonistes doubles GLP-1/GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), plus spécifiquement le tirzépatide, ont, initialement, été développés pour améliorer le contrôle glycémique des patients vivant avec un diabète de type 2. Les résultats ont d’emblée fait état d’un amaigrissement très intéressant dans une pathologie où le surpoids joue un rôle délétère en aggravant l’insulinorésistance. Au vu de ces observations, l’industrie pharmaceutique a, alors, orienté l’usage de ces molécules vers le traitement de l’obésité à risque. Le succès a été remarquable en termes de rapport efficacité/sécurité, bien supérieur à celui des tentatives pharmacologiques précédentes, qui s’étaient avérées bien décevantes (2). Les résultats peuvent être tellement spectaculaires chez les patients «bons répondeurs» au sémaglutide ou au tirzépatide que ces médicaments pourraient être considérés comme une alternative possible à la chirurgie bariatrique.
La question qui se pose est de savoir si ces agonistes du GLP-1 sont également susceptibles d’exposer le patient à un risque accru de TUS. En fait, les données disponibles dans la littérature plaident pour une réduction de l’attirance (craving) et de la consommation de substances, principalement la consommation d’alcool, mais aussi le tabac, le cannabis ou la cocaïne (1, 3). Ces résultats ont été obtenus essentiellement dans des études observationnelles rétrospectives qui, même si elles sont bien conduites et si elles donnent des résultats concordants, ne sont pas exemptes de possibles biais. Néanmoins, ces résultats favorables chez l’Homme confirment de nombreuses observations faites dans des expérimentations animales. Plusieurs essais cliniques contrôlés en double aveugle versus placebo sont actuellement en cours pour confirmer que le sémaglutide réduit significativement la consommation d’alcool chez les sujets à risque. Le mécanisme invoqué réside dans la présence de récepteurs au GLP-1 dans diverses régions du cerveau connues pour jouer un rôle dans le phénomène de récompense (dont le noyau accumbens), dont la stimulation induit une réduction de l’activité dopaminergique et une augmentation de l’activité gabaergique.
En conclusion, si la chirurgie bariatrique (surtout le bypass gastrique) expose à un risque accru de dépendance vis-à-vis de l’alcool et possiblement de substances illicites, de nombreuses données concordantes plaident pour un effet inverse des ARGLP-1. Il faut attendre les résultats des essais contrôlés en cours avant d’envisager un potentielle nouvelle indication thérapeutique pour cette classe pharmacologique innovante. Cependant, chez un patient avec obésité et sujet à des comportements addictifs, il faut probablement l’orienter vers un traitement par ARGLP-1 plutôt que vers la chirurgie bariatrique.
